医科点数表

【PDF配布】外来管理加算とは?算定できないケースも事例で解説!

外来管理加算(がいらいかんりかさん)とは、お医者さんがある特定の診療行為を行わずに計画的な医学管理を行ったとき、再診料に加算して算定できるものです。

このページでは、外来管理加算を

  • どのようなときに算定できるのか(=算定要件)
  • どのようなときに算定できないのか

について解説しています。

記事の最後に「外来管理加算が算定できない診療行為」をまとめたPDFを配布しています。外来管理加算なんて初級はわかっている!という方は記事の最後までジャンプしてダウンロードしてください。

この記事で学べること
  • 外来管理加算は、再診料とセットで算定する
  • 外来管理加算は、お医者さんが患者さんから、症状を丁寧に聞き取り(=問診)、患者さんの身体を見たり聴いたり触ったりして観察し(=身体観察)、わかったことを説明してアドバイスをしたとき、再診料に加算できる
  • 特定の検査やリハビリ、処置、手術、精神科専門療法、麻酔等を行ったとき、外来管理加算は算定できない

外来管理加算とは何か

ヒヨ娘と鶏

外来管理加算は再診料に対する「加算」やから、再診料+外来管理加算はセットやな

うさぎ先生

そう!基本セットだからこそ、逆に「算定できないパターン」がテストに出やすいんだ!

ヒヨ娘と鶏

なるほど。外来管理加算が算定できへん検査をしてるのに算定してまうとかやな!

うさぎ先生

基本だからケアレスミスをなくそう!

外来管理加算はどういうときに算定できるのでしょうか。外来管理加算は、処置、リハビリテーション等(診療報酬点数のあるものに限る。) を行わずに計画的な医学管理を行った場合に算定できるものです。

ヒヨ娘と鶏

計画的な医学管理ィ?なんやそれ?

うさぎ先生

再診料ってことは、病院に来るのが2回目以降ってことでしょ?

前回や前々回の受診から、患者さんの様子や症状に何か変わったことはないかな?って、これまでの経過もみて、お医者さんが見てくれるってことだよ!

ヒヨ娘と鶏

具体的にどんなことすんねん?

外来管理加算を算定するためには、医師が

  • 丁寧な問診
  • 詳細な身体診察(視診、 聴診、打診及び触診等)
  • 患者に対して症状の再確認
  • 病状や療養上の注意点等を懇切丁寧に説明
  • 患者の療養上の疑問や不安を解消する取組

を行って、ポイント(まとめ)をカルテに書けば算定することができます。

ヒヨ娘と鶏

わかるような、わからんような…とにかく漢字が多すぎやねん!

うさぎ先生

じゃ、お医者さんと患者さんの実際のやりとりからポイントを見てみるよ!

外来管理加算が算定できる計画的な医学管理とは

お医者さん

今日はどうしました?先週のお薬はどうでした?熱は下がりましたか?

患者さん

薬を飲んだあと熱は下がったんですけど、咳が止まらなくて…

夜中に咳で目が覚めて、止まらなくなっちゃうんです。鼻が詰まって苦しいし、咳したときに黄色い痰も出てくるんです

咳のしすぎと、寝るときに口呼吸になっているせいか喉も痛くて…。あ、咳のしすぎで腹筋まで痛いんですよ

お医者さん

熱は下がったけれど、 咳が続いている…と。鼻が詰まって痰も出ているんですね。夜に目が覚めてしまうくらいの咳は大変ですね。寝つきはどうですか?

患者さん

一回、咳が始まると止まらなくて…なかなか寝つけないです

お医者さん

朝はどうですか?

患者さん

早朝に咳で目が覚めます

お医者さん

ゼーゼーして息苦しかったり、ヒューヒューと呼吸の音がしたりしますか?

患者さん

それはありません。咳だけです

お医者さん

なるほど、熱は下がったが咳が続いており、鼻水と痰も出ている…と。一度咳が出始めると止まらず、寝つきも悪い。夜中や早朝に咳で目が覚める、ということですね。

丁寧に問診し、患者の訴えをまとめる

お医者さん

じゃあちょっと喉の奥を見せてください〜(視診)…たしかにちょっと腫れてますね。

次は、胸の音を聞かせてください(聴診:聴診器をあてる)、はい、背中の方向けて…ふむふむ。

次、顎のあたり触りますね〜(触診:顎のリンパ節を確認)

患者さん

(ドキドキ)

身体診察(視診、聴診、触診など)を行う

お医者さん

ハイ、いいですよ。楽にしてください

喉の腫れは少し残っていますが、頸のリンパ節の腫れは良くなっていますし、胸の音も問題ないので肺炎までにはなっていませんから安心してください

咳が止まらなくて夜中に目が覚めてしまうのは、少し心配ですね。咳喘息になりかけているかもしれません

丁寧な問診や患者の身体診察によって得られた所見及びその所見に基づく医学的判断等の説明を行う

患者さん

咳喘息ですか?わたし喘息持ちじゃありません

お医者さん

喘息とは少し違うんですが、咳喘息というのがあるんです。
小さい頃から喘息を持っていない方でもなってしまうことはあるんですよ

患者さん

わたしは喘息になってしまったということですか?

お医者さん

まだ喘息にはなっていません。喘息を発症してしまう方もいらっしゃいますが、一時的なケースも多いので安心してください

少し強めのお薬を5日分出しておきますので、咳が止まらないようでしたら、また早めに受診してください

先週の熱で体力が落ちていますし、激しい運動は控えて、水分をたっぷりとってゆっくり休んでくださいね

これまでの治療経過を踏まえた、療養上の注意等の説明・指導を行う

患者さん

わかりました。しばらくフットサルは控えようと思います

お医者さん

他に分からないことや気になること、ご心配なことはありますか

患者さん

大丈夫です、ありがとうございました

お医者さん

お大事になさってください

患者の潜在的な疑問や不安等をくみとる取り組みを行う

ヒヨ娘と鶏

鶏やがワシが、ヒヨ娘を連れてった病院ではここまで丁寧やなかったような…

うさぎ先生

ふふふ。全部やらなければならないわけじゃないんだ。お医者さんも大変だからね

ヒヨ娘と鶏

他にすることあるんか?

うさぎ先生

患者さんから聞いた内容やお医者さんの考え(所見)のポイントをカルテに書いて残しておけばOKだよ!

外来管理加算が併せて算定できない診療行為

さきほど説明した「計画的な医学管理」を行った場合であっても、特定の診療行為を行ったときは外来管理加算が算定できません。

外来管理加算が併せて算定できない診療行為
  • 慢性疼痛疾患管理
  • リハビリテーション
  • 精神科専門療法
  • 処置
  • 手術
  • 麻酔
  • 放射線治療
  • 一部の生体検査
    • 超音波検査等
    • 脳波検査等
    • 神経・筋検査
    • 耳鼻咽喉科学的検査
    • 眼科学的検査
    • 負荷試験等
    • 内視鏡検査

このページの最後から、これらをまとめた一覧表(PDF)をダウンロードできますので、資格試験や実際の医療事務の現場でご活用いただければ幸いです。

外来管理加算が算定できるケース

同じ日に同じ病院に2回受診したとき

同じ日に同じ病院を2回受診(同日受診)した場合、1回目と2回目それぞれの受診で、外来管理加算を算定できない診療行為を行っておらず、必要な医学管理をしていれば、2回とも外来管理加算を算定することができます。

再診料……72×1
同日再診……72×1
外来管理加算……52×2

往診したとき

再診料……72×1
外来管理加算……52×1
往診料…720×1

基本診療料(再診料)に含まれる処置を行ったとき

処置をしたときは外来管理加算を算定できないとありますが、基本診療料に含まれる処置(=処置の技術料が算定するほどではない簡単な処置)をしたときは、外来管理加算を算定することができます。

基本診療料に含まれる処置
  • 100㎠未満の第1度熱傷の熱傷処置
  • 100㎠未満の皮膚科軟膏処置
  • 洗眼、点眼
  • 点耳、簡単な耳垢栓除去

外来管理加算が算定できないケース

電話で診療したとき

電話で診療したとき、再診料は算定できますが、外来管理加算を算定することはできません

外来管理加算を算定する「医学管理」の要件の一つとして「丁寧な身体観察(視診、聴診、触診)」がありましたね。電話やメールでは、丁寧な身体観察ができないため、算定できないのです。

複数科再診で処置等を行った場合

複数科再診で外来管理加算が算定できない診療行為を行ったとき

家族が代わりに受診したとき

(原則)家族など看護にあたる患者本人以外の者が来院し、処方をおこなった場合には、外来管理加算を算定することはできません。

(例外)小児や認知症の患者など本人への問診が困難で、家族などから症状を聞いて本人に対して診察し、家族などに懇切丁寧に説明をおこなった場合には、外来管理加算の算定が可能です。

簡単な症状の確認等を行ったのみで継続処方を行ったとき

先生!昼休みに仕事抜けて来てるんだ!病状も変わらないし、いつもの薬だしておくれ!

多忙などを理由に簡単な症状の確認のみで継続処方をおこなった場合には、外来管理加算を算定することはできません。

まとめ

外来管理加算は、お医者さんが患者さんの

  • 症状を丁寧に聞き取り(=問診)
  • 見たり、聴いたり、触ったりして身体を観察して(=身体観察)
  • 症状からわかったこと(=所見)を説明し、指導したとき

再診料に加算して算定することができます。


基本的に、再診料と外来管理加算はセットだからこそ、逆に算定できないケースが試験に出ます。

だからといって、一部の生体検査、リハビリや処置など、外来管理加算が併せて算定できない診療行為を丸暗記する必要はまったくありません。

あれ?確か何かあったような…?と気づいて調べるトリガーさえあれば大丈夫。安心して学んでいきましょう!

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