【2023年最新】特定疾患療養管理料とは？対象疾患一覧

特定疾患療養管理料とは、診療報酬点数の項目の一つです。

生活習慣病等の慢性疾患についてプライマリケア機能を担うかかりつけ医師による計画的な療養上の管理を評価したものです。

特定疾患療養管理料は、生活習慣病などの特定の疾患を主病とする患者さんに対して、プライマリケア機能を担う地域のかかりつけ医師が計画的に療養上の管理を行うことを評価したものです。

特定疾患療養管理料の点数

特定疾患療養管理料は

• 診療所か病院か
• 病院の場合は病床数が100床以上かどうか

によって点数が変わってきます。

ヒヨ娘と鶏

なんでこんな点数が分かれてるん？

うさぎ主任

特定疾患療養管理料は、地域のかかりつけのお医者さんによる計画的な療養上の管理を評価したものなんだ！

だから、医療機関の規模が小さればなるほどほど、高い点数なんだよ！

ヒヨ娘と鶏

なるほどな！じゃあ診療所や小規模な病院は、この管理料が算定できる患者さんをバンバン診療して、ガンガン稼ぐぞって感じなん？

うさぎ主任

この管理料は、一か月の間に何回病院に来たとしても、月2回までしか算定できないんだ！

主な算定要件（ルール）を紹介するね

初診や退院後から１か月は算定できないっていうルールをうっかり忘れてしまうことも。

間違って算定していた場合は、審査支払機関や保険者での審査では縦覧審査（複数の月のレセプトを並べて確認して審査すること）で、査定されてしまうから注意しましょう。

【最新】特定疾患療養管理料の対象疾患

ヒヨ娘と鶏

どんな病気が対象になんの？

うさぎ主任

主病が生活習慣病等の厚生労働大臣が別に定める疾患だよ！

ヒヨ娘と鶏

どこに書いてあるん？

最新版（令和4年）は、令和4年3月4日付け「特掲診療料の施設基準等の一部を改正する件（令和4年 厚生労働省告示第56号）」の155～157ページに書いてあるよ！

たくさんありますが、共通はあります。

• 自然治癒しない慢性疾患であること
• 継続的な病状の評価、定期的に検査、お薬の調整、食事・運動・服薬などの指導が必要な疾患であること

単に、お薬の処方を出し続ければ算定できる、というものではないことに注意が必要です。

ヒヨ娘と鶏

こんなん絶対覚えられへんわ！

うさぎ主任

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主病とは？主病の考え方

忘れがちなポイントとして

• 対象疾患が「主病」であること
• 主病である対象疾患をメインに指導・管理を行っていること

があります。

主病とは「患者の全身的な医学管理の中心となっている疾患」のことです。

高血圧症（特定疾患療養管理料が算定できる疾患）

たとえば、高血圧症を持っている患者さんがずっと高血圧症の治療を受けていて、流行しているインフルエンザに罹った場合、診療報酬明細書（レセプト）の傷病名の欄には、高血圧症とインフルエンザが記載されます。

この場合、主病は「高血圧症」になります。このとき、かかりつけのお医者さんは持病である高血圧症の病状をみつつ、インフルエンザへの治療にあたることになります。

この場合、多くのケースで「特定疾患療養管理料」が算定できるでしょう。（審査支払機関に査定されることは少ないということ）

なお、インフルエンザのお薬だけが処方されていて、高血圧症のお薬が処方されていない場合は、特定疾患処方管理加算１（処方料／処方箋料）　18×1の算定はできますが、特定疾患処方管理加算２（処方料／処方箋料）　66×1の算定はできないので注意しましょう。

しかし、高血圧症を持っている患者さんが捻挫をして整形外科の病院に受診し、捻挫の治療を受けた場合は、特定疾患療養管理料は算定できないことが多いです。

整形外科で高血圧症を治療しているわけではない、主病に対するかかりつけ医ではないという解釈がされるからです。

まとめ

さて、いかがでしたか？どんな病気だと、特定疾患療養管理料が算定できるのかまとめました。

ぜひ、活用してみてください。

みっこ

医療事務ねっと管理人

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