【2025年最新】特定疾患療養管理料とは？対象疾患一覧

特定疾患療養管理料とは、診療報酬点数の項目の一つです。

生活習慣病等の慢性疾患についてプライマリケア機能を担うかかりつけ医師による計画的な療養上の管理を評価したものです。

特定疾患療養管理料は、特定の疾患を主病とする患者さんに対して、プライマリケア機能を担う地域のかかりつけ医師が計画的に療養上の管理を行うことを評価したものです。

特定疾患療養管理料の点数

特定疾患療養管理料は

• 診療所か病院か
• 病院の場合は病床数が100床以上かどうか

によって点数が変わってきます。

ヒヨ娘と鶏

なんでこんな点数が分かれてるん？

うさぎ主任

特定疾患療養管理料は、地域のかかりつけのお医者さんによる計画的な療養上の管理を評価したものなんだ！

だから、医療機関の規模が小さればなるほどほど、高い点数なんだよ！

ヒヨ娘と鶏

なるほどな！じゃあ診療所や小規模な病院は、この管理料が算定できる患者さんをバンバン診療して、ガンガン稼ぐぞって感じなん？

うさぎ主任

この管理料は、一か月の間に何回病院に来たとしても、月2回までしか算定できないんだ！

主な算定要件（ルール）を紹介するね

初診や退院後から１か月は算定できないっていうルールをうっかり忘れてしまうことも。

間違って算定していた場合は、審査支払機関や保険者での審査では縦覧審査（複数の月のレセプトを並べて確認して審査すること）で、査定されてしまうから注意しましょう。

【最新】特定疾患療養管理料の対象疾患

ヒヨ娘と鶏

どんな病気が対象になんの？

うさぎ主任

厚生労働大臣が別に定める疾患が対象になんだ

2024年度の改定で、高血圧、高脂血症、糖尿病などの生活習慣病は対象外になるという大きな変更があったよ

ヒヨ娘と鶏

どこ見れば、対象の病気がわかるん？

最新版は、令和6年3月5日付け「特掲診療料の施設基準等の一部を改正する件（令和6年 厚生労働省告示第59号）」の221～224ページに書いてあります。

たくさんありますが、共通はあります。

• 自然治癒しない慢性疾患であること
• 継続的な病状の評価、定期的に検査、お薬の調整、食事・運動・服薬などの指導が必要な疾患であること

単に、お薬の処方を出し続ければ算定できる、というものではないことに注意が必要です。

ヒヨ娘と鶏

こんなん絶対覚えられへんわ！

うさぎ主任

僕のInstagram では、写真といっしょにみることでイメージとして覚えれるようにしているから、ぜひフォローしてね！

主病とは？主病の考え方

忘れがちなポイントとして

• 対象疾患が「主病」であること
• 主病である対象疾患をメインに指導・管理を行っていること

があります。

主病とは「患者の全身的な医学管理の中心となっている疾患」のことです。

たとえば、気管支喘息を持っている患者さんがずっと喘息の治療を受けていて、流行しているインフルエンザに罹った場合、診療報酬明細書（レセプト）の傷病名の欄には、気管支喘息とインフルエンザが記載されます。

この場合、主病は「気管支喘息」になります。このとき、かかりつけのお医者さんは持病である気管支喘息の病状をみつつ、インフルエンザへの治療にあたることになります。

この場合、多くのケースで「特定疾患療養管理料」が算定できるでしょう。（審査支払機関に査定されることは少ないということ）

しかし、気管支喘息を持っている患者さんが捻挫をして整形外科の病院に受診し、捻挫の治療を受けた場合は、特定疾患療養管理料は算定できないことが多いです。

整形外科で気管支喘息を治療しているわけではない、主病に対するかかりつけ医ではないという解釈がされるからです。

高血圧、高脂血症、糖尿病が対象外になった理由

2024年度の診療報酬改定により、特定疾患療養管理料の対象疾患から、高血圧・高脂血症・糖尿病などの生活習慣病が対象外になり、算定できなくなりました。その理由は大きく２つです。

1. 医療費削減
2. 単なるお薬の処方管理から、療養計画の作成などを求めることで医療の質を改善

生活習慣病は、その病気である限り、お薬を飲み続けることが多いため、定期的に保険医療機関に受診します。そのため、特定疾患療養管理料 225×2は、クリニックや中小病院における安定した収入源でした。

ヒヨ娘と鶏

鶏やがワシも、高血圧のお薬をもらいに月1回、クリニックに受診しとるで！　ただ先生とは「いつも通りです～」言うて、薬もらうだけやけどな！

うさぎ主任

国は、そういう患者さんとクリニックが多かったのも改善したかったんだね

特定疾患療養管理料を算定している患者のうち、約9割が高血圧、高脂血症、糖尿病の生活習慣病を占めていました。対象外とすることで、かなりの医療費削減になる、というのが一番の狙いです。

しかし、単に医療費削減のために対象疾患から外すのは、医師会が許さないので（笑）、生活習慣病管理料（Ⅱ）の333点へ転換してくださいね、という代替案が同時に示されています。

生活習慣病管理料（Ⅱ）は、検査・注射・病理診断の費用は包括されずに算定可能ですが、月1回のみの算定になります。

ヒヨ娘と鶏

特定疾患療養管理料225点を月2回算定してたら、１か月が450点なわけやから、月1回333点やと医療機関にとっては収支マイナスやわな！

うさぎ主任

それだけじゃなくて、療養計画を作成して患者さんから同意をもらわないといけないから算定要件も厳しいんだね！

ヒヨ娘と鶏

こうやって医療費をちょっとずつ削減してねんな！
ただ、病院にとっては経営が厳しなるし考えもんやなぁ～

まとめ

さて、いかがでしたか？どんな病気だと、特定疾患療養管理料が算定できるのかまとめました。

ぜひ、活用してみてください。

みっこ

医療事務ねっと管理人

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